填表单位（盖章）：                                                                                                                                                  填表时间：

序号

姓  名

性别

出生
年月

籍贯

出生地

入党
时间

学历
学位

毕业院校

院系及专业

任主要学生
干部情况

奖励情况

联系电话

1

xxx

男

91.01

江苏
丰县

江苏
徐州

11.06

大学
学士

××大学

××院××系××专业

09.09—11.03班长，11.03—12.06系学生会副主席

10年院优秀团干部，
12年校优秀学生干部、校三好学生

说明：请按照表样格式准确填写，在“任主要学生干部情况”栏中，注明何时担任何级别学生干部职务；在“奖励情况”栏中，注明何时获得何级别奖励。